COMMISSION REGIONALE DES QUALIFICATIONS
DEMANDE DE TITRE DE MAITRE ARTISAN
NOM : …………………………………..………. PRENOM :………………………………..…….
Nom de Jeune Fille : ……………….……………..…………………
Né(e) le ……..……/…….………/…….……. à ……………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..…………...
Code Postal ……………….…….. Ville…………………………………………………..………….
Téléphone : …….… / ……..… / …....... / ….….. / …..…
Raison sociale de l'entreprise : …………………………………………………………………………….………..
………………………………………………….……………………………………...
Adresse de l'entreprise: ……………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………….
Code Postal ……………….…….. Ville………………………………………………..….
Nombre de salariés : ……………… Numéro SIRET ……………………………………………………………
.
Activité(s) exercée(s) : ……………………………………………………………………………………….……
ayant fait l'objet de l'inscription au Répertoire des Métiers :
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date d'immatriculation au R.M.
(pour le(s) métier(s) concerné(s) par la demande) : ………...…/………....../……..……
Demande d'attribution du Titre de Maître Artisan pour le métier de (deux métiers au plus : métier principal et métier connexe) :
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Le demandeur déclare être titulaire du ou des diplômes suivants : (*cochez la case correspondante)
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Spécialité |
Date d'obtention |
| Brevet de maîtrise |
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| Brevet professionnel |
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| Brevet d'enseignement industriel |
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| Brevet de technicien |
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| Brevet des métiers d'art |
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| Baccalauréat professionnel ou technique ou technologique |
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| Brevet de technicien supérieur |
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| Diplôme universitaire de technologie |
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| Diplôme ou titre d'ingénieur |
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| Titre "Meilleur Ouvrier de France" |
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| Autres titres ou diplômes à préciser |
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SI VOUS ETES TITULAIRE DU BREVET DE MAITRISE ET IMMATRICULE DEPUIS MOINS DE DEUX ANS AU R.M. : indiquez votre activité salariée antérieure dans le(e) métier(s) objet de la demande
| Employeur |
Adresse |
Période |
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Du..... / ............
au ... / .......... |
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Du..... / ............
au ... / .......... |
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Du..... / ............
au ... / .......... |
Joindre la copie des certificats de travail ou attestations correspondantes
SI VOUS ETES TITULAIRE DU BREVET DE MAITRISE ET IMMATRICULE DEPUIS MOINS DE DEUX ANS AU R.M. : Précisez :
Le nombre d'apprentis formés ………… (conduits jusqu'au terme prévu au contrat) et pour trois d'entre eux complétez le tableau ci-dessous
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Nom et prénom |
Adresse |
Diplôme préparé |
Diplôme obtenu
(oui/non) |
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Si vous avez formés moins de trois apprentis, précisez les connaissances que vous disposez en matière de pédagogie et de psychologie (modules ou diplômes obtenus) :
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Si vous êtes immatriculé(e) au R.M. depuis moins de huit années au R.M., précisez les connaissances dont vous disposez en matière de gestion d'entreprise (modules ou diplômes obtenus) :
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SI VOUS N'ETES PAS TITULAIRE DU BREVET DE MAITRISE NI DE DIPLOMES EQUIVALENTS DANS LE METIER QUE VOUS EXERCEZ ET SI VOUS ETES IMMATRICULE AU R.M. DEPUIS AU MOINS 10 ANS DANS LE METIER CONCERNE : Précisez :
Le nombre d'apprentis formés ………… (conduits jusqu'au terme prévu au contrat) et pour trois d'entre eux complétez le tableau ci-dessous
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Nom et Prénom |
Adresse |
Diplôme préparé |
Diplôme obtenu
(oui/non) |
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Si vous avez formés moins de trois apprentis, précisez les connaissances que vous disposez en matière de pédagogie et de psychologie (modules ou diplômes obtenus) :
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Fait à ……………………….…………………………, le …………/…………/…………
Signature du demandeur
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AVIS DE LA CHAMBRE DE METIERS ET DE L'ARTISANAT
Favorable Réservé Défavorable
Observations
Signature du Président
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